Welkom bij de diepgravende verdere ontdekkingsreis door de verborgen wereld van de ACE-studie - een baanbrekende studie die de complexe dynamiek blootlegt tussen trauma uit onze kindertijd en onze gezondheid als volwassenen.
In een vorige blogpost hebben we de opzet van de studie bekeken. In deze blogpost ontrafelen we verder de intrigerende verbanden tussen Adverse Childhood Experiences (ACE's) en hun langdurige impact op zowel onze lichamelijke als geestelijke gesteldheid. Van de subtiele wegen van stressrespons en ontsteking tot de sociale en gedragsmatige parcours die ons leven vormgeven, we verkennen hoe de schaduw van onze jeugd zich uitstrekt tot ver in de volwassenheid.
Met een persoonlijke noot en een kijk op mijn eigen ACE-score die hoger is dan verwacht, nodig ik je uit om samen met mij te reflecteren op de rol van ACE's en de lessen die we kunnen trekken uit de kritiek en beperkingen van de studie. Doe je gordel om, want we gaan op een reis die niet alleen onze ogen opent, maar ook ons hart en onze wil om een veerkrachtiger, gezonder leven te leiden.
Individuen met een ACE-score van 4 hebben een 240% verhoogd risico op hepatitis en seksueel overdraagbare aandoeningen, en een 390% hogere kans op het ontwikkelen van chronische obstructieve longziekte dan degenen met een score van 0.
II. Ziektecorrelaties en Hun Mechanismen
ACE’s, oftewel nadelige ervaringen (trauma’s) in de kindertijd zijn gelinkt aan een reeks lange termijn gevolgen voor de gezondheid via verschillende mechanismen. De ziektecorrelaties van ACE’s kunnen worden begrepen door biologische processen, in het bijzonder de stressreactie en ontsteking, evenals door sociale en gedragsmatige processen die een individu's levensstijlkeuzes en interpersoonlijke relaties beïnvloeden. Bovendien kan het cumulatieve effect van meerdere ACE’s het risico op het ontwikkelen van verschillende gezondheidsaandoeningen verergeren. (Danese & McEwen, 2012)
A. Het Biologische Mechanisme dat ACE’s Verbindt met Ziekte (Stressrespons en Ontsteking):
Chronische en ernstige stress in de kindertijd door ACE’s kan leiden tot een langdurige activering van het stressrespons-systeem, inclusief de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as en het sympatho-adreno-medullaire (SAM) systeem. Deze aanhoudende activering kan leiden tot een ontregeling van deze systemen, waardoor ontsteking toeneemt en het immuunsysteem verstoord raakt. Na verloop van tijd kan dit bijdragen aan de ontwikkeling van chronische ziekten zoals hartziekten, diabetes en auto-immuunziekten. (Danese & McEwen, 2012)
B. Sociale en Gedragsmatige Trajecten (bijv. Beperkte Sociale Vaardigheden, Risicovol Gedrag):
ACE’s kunnen de ontwikkeling van sociale en emotionele vaardigheden verstoren, wat de capaciteit van een individu om gezonde relaties te vormen en te onderhouden beïnvloedt. Daarnaast wordt blootstelling aan nadelige ervaringen in de kindertijd geassocieerd met een verhoogde kans op risicovol gedrag zoals middelenmisbruik, onveilige seksuele praktijken en overeten. Deze gedragingen kunnen dienen als onaangepaste coping strategieën om emotionele pijn en stress aan te pakken of te onderdrukken, dewelke het risico op ziekte verder verhoogt. (Anda, et al.,2008)
Hoewel de ACE-studie baanbrekend is geweest in het belichten van de langetermijneffecten van kindertrauma's, heeft het ook te maken gehad met kritiek en beperkingen.
C. Het Cumulatieve Effect van Meerdere ACE’s op Gezondheid:
Bij het invullen van de ACE-questionnaire telt elk positief antwoord op een ACE (een JA) voor 1 punt. De impact van ACE’s op gezondheid is dosis-responsief, wat betekent dat met het toenemen van het aantal ACE’s, ook het risico op diverse gezondheidsproblemen toeneemt. Individuen met een hoger aantal ACE’s hebben waarschijnlijk een grotere ziektelast, inclusief mentale gezondheidsstoornissen, middelenmisbruik, hart- en vaatziekten en andere chronische aandoeningen. De opeenstapeling van stress van meerdere ACE’s kan de biologische en gedragsmatige trajecten verergeren, wat leidt tot een samengesteld effect op iemands gezondheid.
ACE-score van 0: Geeft aan dat er geen gerapporteerde blootstelling is aan de nadelige ervaringen in de kindertijd die in de vragenlijst worden beschreven. Hoewel dit geen afwezigheid van andere vormen van stress of trauma garandeert, hebben individuen met een score van 0 over het algemeen een lager statistisch risico op bepaalde gezondheidsproblemen die geassocieerd zijn met ACE’s.
ACE-score van 1-3: Is een blootstelling aan één tot 3 typen nadelige ervaringen. Individuen met scores in dit bereik hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van gezondheidsproblemen, waaronder mentale gezondheidsstoornissen, middelenmisbruik en sommige chronische ziekten, vergeleken met die met een score van 0.
ACE-score van 4 of meer: Reflecteert een significante blootstelling aan nadelige ervaringen en wordt geassocieerd met veel hogere risico's van negatieve gezondheidsgevolgen. Studies hebben aangetoond dat individuen met een ACE-score van 4 of meer een verhoogd risico hebben op diverse aandoeningen, zoals depressie, hartziekten, diabetes en een reeks gedrags- en sociale problemen. (Felitti, et al., 1998)
Individuen met een ACE-score van 4 hebben een 240% verhoogd risico op hepatitis en seksueel overdraagbare aandoeningen, en een 390% hogere kans op het ontwikkelen van chronische obstructieve longziekte dan degenen met een score van 0. Daarnaast zijn ze twee keer zo geneigd om te roken, 12 keer meer geneigd tot zelfmoordpogingen, 7 keer waarschijnlijker om te worstelen met alcoholisme, en 10 keer waarschijnlijker om injecteerbare straatdrugs te gebruiken. Hogere ACE-scores worden ook geassocieerd met een verhoogde neiging tot geweld, meerdere huwelijken, een groter aantal gebroken botten, meer voorschriften voor medicijnen, hogere gevallen van depressie en auto-immuunziekten, evenals een toename van werkverzuim. (Stevens, 2012)
Om te weten over welke gebieden de ACE-questionnaire bevraagt, lees dan deze BLOG: Hoe je Kindertrauma's Linkt aan Volwassen Welzijn: Inzichten uit de ACE-Studie
III. Het Belang van de ACE-studie
De ACE-studie heeft een diepgaande impact gehad in verschillende gebieden en heeft benaderingen in de gezondheidszorg, onderwijs, sociale diensten en openbaar beleid beïnvloed. Het ACE’s-raamwerk is instrumenteel geweest in het begrijpen van de impact die ervaringen in de kindertijd hebben op gezondheid op de lange termijn en heeft de ontwikkeling van interventies en beleid vormgegeven die gericht zijn op het voorkomen en verminderen van de gevolgen van deze nadelige ervaringen. (Felitti, et al., 1998)
A. Gezondheidszorg (Screening, Preventie, Interventie):
In de gezondheidszorg heeft de ACE-studie het belang onderstreept van vroege screening op nadelige ervaringen in de kindertijd als onderdeel van de anamnese bij patiënten. Door het identificeren van individuen met hoge ACE-scores kunnen zorgverleners gerichte preventiestrategieën en interventies bieden om de langetermijneffecten van ACE’s aan te pakken. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van trauma-geïnformeerde zorgmodellen (Trauma Informed Care - TIC) die de achtergrond van patiënten in overweging nemen bij het plannen van behandeling, met als doel re-traumatisering te voorkomen en gezondheidsuitkomsten te verbeteren. (Felitti & Anda, 2010)
B. Onderwijs (Ondersteuningsdiensten, Trauma-Geïnformeerde Zorg):
De ACE-studie heeft onderwijs beïnvloed door de nood aan ondersteuningsdiensten te benadrukken die de emotionele en psychologische behoeften van studenten met hoge ACE-scores aanpakken. Scholen zijn begonnen met het implementeren van principes van trauma-geïnformeerde zorg, waarbij erkend wordt dat nadelige ervaringen invloed hebben op leren en gedrag. Deze benadering bevordert veilige en ondersteunende leeromgevingen, helpt studenten veerkracht op te bouwen en academisch succes te behalen ondanks hun uitdagende achtergronden. (Bethell, Newacheck, Hawes & Halfon, 2014)
C. Sociale Diensten en Openbaar Beleid (Programmaontwikkeling, Wetgeving):
In sociale diensten en openbaar beleid heeft de ACE-studie geleid tot de ontwikkeling van programma's die gericht zijn op het voorkomen van ACE’s en het verminderen van hun effecten. Er is wetgeving aangenomen om financiering voor deze programma's te ondersteunen en om ACE’s op te nemen in beleidsinitiatieven. Dit omvat maatregelen om gezinnen te versterken, kindermishandeling en -verwaarlozing te verminderen en de sociale determinanten van gezondheid te verbeteren. De ACE-studie heeft het belang van intersectorale samenwerking benadrukt bij het aanpakken van de complexe factoren die bijdragen aan nadelige ervaringen in de kindertijd. (Anda, et al., 2006).
De bevindingen van de ACE-studie hebben een significante invloed gehad op hoe professionals in verschillende disciplines de langetermijneffecten van kinderlijke tegenspoed begrijpen en erop reageren. Door kennis uit de ACE-studie te integreren, zijn deze vakgebieden beter uitgerust om effectieve strategieën te creëren die gezondheid, onderwijsresultaten en sociaal welzijn verbeteren, en uiteindelijk leiden tot een gezondere, veerkrachtigere samenleving.
Toen ik de ervaringen die resoneerden met mijn eigen kindertijd afvinkte op de ACE-qustionnaire, steeg de score naar een aantal dat ik niet had verwacht: 6.
IV. Kritiek en Beperkingen van de ACE-studie
Hoewel de ACE-studie baanbrekend is geweest in het belichten van de langetermijneffecten van kindertrauma's, heeft het ook te maken gehad met kritiek en beperkingen die in de literatuur zijn besproken.
Retrospectieve Zelfrapportage:
Een van de belangrijkste kritiekpunten op de ACE-studie is de afhankelijkheid van retrospectieve zelfrapportage, wat kan leiden tot herinneringsbias. Deelnemers herinneren zich mogelijk niet nauwkeurig of kiezen ervoor om gebeurtenissen uit het verleden niet te onthullen, wat kan leiden tot een onderschatting of overschatting van de prevalentie van ACE’s. (Hardt & Rutter, 2004)
Gebrek aan Overweging van Context en Ernst:
De ACE-vragenlijst maakt geen onderscheid tussen de ernst of frequentie van nadelige ervaringen, noch houdt het rekening met de context waarin ze plaatsvonden. Dit kan resulteren in een gebrek aan nuance in het begrijpen van de impact van verschillende soorten trauma. (Finkelhor, Shattuck, Turner & Hamby, 2013).
Culturele en Sociaaleconomische Factoren:
De oorspronkelijke steekproef van de ACE-studie bestond voornamelijk uit blanke, middenklasse en verzekerde individuen. Dit heeft vragen opgeroepen over de generaliseerbaarheid van de bevindingen, naar meer diverse populaties, inclusief die van verschillende raciale, culturele en sociaaleconomische achtergronden. (Mersky, Topitzes & Reynolds, 2017).
Focus op Individuele Verantwoordelijkheid:
Critici betogen dat de ACE-studie onbedoeld de verantwoordelijkheid op individuen kan leggen om hun trauma’s uit het verleden te overwinnen, waardoor mogelijk de systemische en structurele factoren die bijdragen aan nadelige ervaringen zoals armoede, discriminatie en gemeenschapsgeweld worden verwaarloosd. (Krieger, 2014)
V. Persoonlijke Kritiek
Ik wil graag mijn eigen bezorgdheid toevoegen over de methode om informatie te verzamelen door volwassenen te vragen terug te denken aan hun kindertijd, zoals gebruikt in de ACE-studie. Wanneer volwassenen proberen hun ervaringen van vóór hun 18 jaar te herinneren, is er een kans dat ze zich niet alles correct herinneren. Dit geldt in het bijzonder voor zeer vroege levensgebeurtenissen, zoals voor de geboorte, direct bij de geboorte en de eerste jaren van ons leven. Herinneringen uit deze tijden worden niet opgeslagen op de manier waarop we normaal gesproken dingen onthouden, dus we kunnen ze niet zo helder voor de geest halen als we zouden willen.
In zijn baanbrekende boek "Babies Remember Birth" stelt psycholoog David Chamberlain dat baby's veel bewuster en opmerkzamer zijn in de baarmoeder en tijdens de geboorte dan traditioneel werd aangenomen. Chamberlain presenteert het idee dat baby's diepgaande herinneringen aan hun geboorte-ervaringen kunnen vormen, die zowel positieve als negatieve aspecten kunnen omvatten. Trauma's ervaren voor en tijdens de geboorte, zoals de ervaring van fysiek misbruik van de zwangere moeder, blootstelling aan toxines zoals roken of alcohol, zuurstofgebrek tijdens de geboorte, of scheiding van de moeder direct na de geboorte, kunnen worden herinnerd en kunnen blijvende effecten hebben op de emotionele en psychologische ontwikkeling van het kind. Chamberlain's werk suggereert dat deze vroege ervaringen, indien traumatisch, gedrag en emotionele reacties later in het leven kunnen beïnvloeden, wat het belang van een 'zachte geboorte' en vroege interventies benadrukt om mogelijke geboortetrauma's aan te pakken.
Prenatale en perinatale herinneringen worden niet opgeslagen in de conventionele zin van expliciete, bewuste herinnering, maar eerder als impliciete, lichamelijke ervaringen. Chamberlain stelt dat deze vroege herinneringen gecodeerd zijn binnen het lichaam zelf, zich manifesterend door fysieke sensaties, emotionele reacties en zelfs non-verbale expressies. Hij geeft het beeld dat het lichaam fungeert als een opslagplaats voor deze prenatale ervaringen, die later op verschillende manieren kunnen opduiken, waarbij ze de patronen van gedrag, emotioneel welzijn en fysiologische reacties van een individu beïnvloeden. (Chamberlain, 1988)
Symptomen van kindertrauma kunnen vaak worden aangezien voor aandacht tekort / hyperactiviteit stoornis (ADHD) bij kinderen. Dr. Nicole Brown merkte tijdens haar residentie in het Johns Hopkins Hospital op dat veel ‘slecht’ gedragende kinderen die gediagnosticeerd waren met ADHD afkomstig waren uit gewelddadige en stressvolle achtergronden. Haar hypothese is dat hun gedrag zou kunnen voortkomen uit trauma in plaats van ADHD.
Verder onderzoek van Brown toonde aan dat kinderen met een ADHD-diagnose ook beduidend hogere niveaus van armoede, scheiding, geweld en middelenmisbruik in de familie ervaarden. Kinderen die vier of meer nadelige ervaringen hadden meegemaakt, waren drie keer meer geneigd om ADHD-medicatie te gebruiken.
Onderzoek van Dr. Kate Szymanski ondersteunt de bevindingen van Brown, waarbij aangegeven wordt dat kinderen in een psychiatrisch ziekenhuis die meerdere trauma's hadden ervaren vaker gediagnosticeerd werden met ADHD dan met posttraumatische stressstoornis (PTSD). (Ruiz, 2014)
Het onderzoek van Dr. Brown werpt licht op de complexe relatie tussen vroege levenservaringen en latere gedragsdiagnoses. Specifiek suggereren haar bevindingen dat trauma dat plaatsvindt tijdens pre- en perinatale stadia zich kan manifesteren als symptomen die vaak geassocieerd worden met ADHD bij kinderen. Dit benadrukt het belang van het overwegen van de bredere context van de ontwikkelingsgeschiedenis van een kind bij het stellen van een diagnose, aangezien de onderliggende oorzaken kunnen voortkomen uit vroege nadelige ervaringen in plaats van de neuro-ontwikkelingsstoornis zelf.
Hoewel de ACE-studie waardevolle inzichten heeft geleverd in de correlatie tussen nadelige ervaringen in de kindertijd en latere levensuitkomsten, zou het baat kunnen hebben bij een meer omvattende aanpak die pre- en perinatale ervaringen omvat. De fundamentele impact van deze vroege levensgebeurtenissen op de ontwikkeling en het welzijn van een individu wordt steeds meer erkend in wetenschappelijke literatuur. Door informatie gerelateerd aan de prenatale en perinatale perioden te integreren in de uitkomsten van de ACE-vragenlijst, zouden onderzoekers een breder spectrum van invloedrijke factoren kunnen vastleggen. Een dergelijke uitbreiding van de reikwijdte van de ACE-studie zou niet alleen de nauwkeurigheid van de bevindingen verbeteren, maar ook een genuanceerder begrip bieden van de oorsprong van tegenspoed en veerkracht in het menselijk leven.
VI. Persoonlijke Reflecties
Ongeveer 15 jaar geleden kwam ik voor het eerst in aanraking met de ACE-studie. Ik gebruikte de resultaten in een scriptie die ik destijds schreef. Hoewel ik verrast was over de bevindingen van de studie, besteedde ik er niet veel meer aandacht aan. Nu dat ik de studie voor de tweede keer tegenkom, was ik nieuwsgieriger en ging ik de vragen van de ACE-vragenlijst beantwoorden.
Ik was me bewust van mijn uitdagende verleden, dus ik verwachtte geen score van 1 of 2. Toen ik de ervaringen die resoneerden met mijn eigen kindertijd afvinkte, steeg de score naar een aantal dat ik niet had verwacht: 6. Een numerieke weerspiegeling van een opvoeding die ik had geleerd te normaliseren en te compartimenteren.
Zoals de ACE-studie aantoont: een ACE-score van 4 of meer duidt op een hoog niveau van blootstelling aan tegenspoed in de kindertijd en verhoogt aanzienlijk de kans op het ervaren van negatieve gezondheidseffecten later in het leven. De risico's voor gezondheid en welzijn nemen progressief toe met hogere ACE-scores.
Een score van 6 op de ACE-vragenlijst is meer dan slechts een datapunt, het is een spiegel die wordt voorgehouden aan de vormende jaren die mij hebben gevormd en de aanzienlijke hoeveelheid tijd die ik heb geprobeerd hier voorbij te groeien en te helen. En toch, hier is het, gekwantificeerd en blootgelegd op een manier die zowel validerend als verontrustend is.
Nu begrijp ik waarom de heling en inspanningen om voorbij mijn kindertijd te groeien zoveel tijd en energie kostten, en nog steeds niet compleet is.
Ik herinner me Bruce Lipton en zijn boek 'The Biology of Believe'. Bruce Lipton benadrukt de kracht van overtuiging en perceptie bij het vormgeven van onze biologie en realiteit. Hij verkent het veld van de epigenetica om uit te leggen hoe onze gedachten en omgeving de expressie van onze genen kunnen beïnvloeden, in plaats van uitsluitend bepaald te worden door ons DNA. Lipton suggereert dat we door onze overtuigingen en percepties te veranderen, onze genetische expressie en daarmee onze gezondheid en levenservaringen kunnen veranderen. (Lipton, 2008).
Dus ik ben van plan om Lipton's wetenschap te gebruiken. Niet op mijn genetica, maar op de manier waarop mijn ervaringen in de kindertijd me hebben gevormd. Ik laat mijn toekomst bepalen door mijn gedachten en huidige omgeving, niet de voorspelling van een ACE-score van 6.
Het is aan mij om deze complexe interactie van verleden en heden te navigeren en mijn eigen verhaal te schrijven: één waar een score van 6 geen bepalende factor is voor mijn lot, maar een onderdeel van mijn reis die de veerkracht verstrekt die ik meeneem in de toekomst.
VII. Conclusie
Bij het samenvatten van de cruciale bijdragen van de ACE-studie erken ik de diepgaande impact ervan op ons begrip van de langetermijneffecten van kindertrauma op de gezondheid van volwassenen. De bevindingen van de studie hebben het complexe samenspel tussen vroege levenservaringen en latere gezondheidsuitkomsten belicht.
Ondanks het belang ervan, is de adoptie en integratie van de ACE-bevindingen in beleid en praktijk relatief langzaam en ongelijkmatig verlopen. Verschillende gemeenschappen en organisaties beginnen stilaan met het adopteren van trauma-geïnformeerde praktijken (TIC) met veelbelovende resultaten. (Stevens, 2012)
Het is van cruciaal belang om de bevindingen van de ACE-studie te integreren in bredere maatschappelijke inspanningen die gericht zijn op het verminderen van de langetermijneffecten van kindertrauma. Dit omvat intersectorale samenwerking tussen gezondheidszorg, onderwijs, sociale diensten en rechtssystemen om een uitgebreid ondersteuningsnetwerk te creëren voor individuen vanaf de kindertijd tot de volwassenheid. Door dit te doen, kunnen we ernaar streven niet alleen te helen, maar ook het voortzetten van trauma te voorkomen, en daarmee een gezondere, veerkrachtigere samenleving te bevorderen voor toekomstige generaties.
Liefs,
Leaf
VIII. Referenties
Anda, R.F., Brown, D.W., Dube, S.R., Bremner, J.D., Felitti, V.J., & Giles, W.H. (2008). Adverse Childhood Experiences and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Adults. American Journal of Preventive Medicine, 34(5), 396–403.
Anda, R.F., Felitti, V.J., Bremner, J.D., Walker, J.D., Whitfield, C., Perry, B.D., Dube, S.R., & Giles, W.H. (2006). The Enduring Effects of Abuse and Related Adverse Experiences in Childhood. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 256(3), 174–186.
Bethell, C.D., Newacheck, P., Hawes, E., & Halfon, N. (2014). Adverse Childhood Experiences: Assessing The Impact on Health and School Engagement and the Mitigating Role of Resilience. Health Affairs, 33(12), 2106-2115.
Chamberlain, D. (1988). Babies remember birth. Los Angeles, CA: Jeremy P. Tarcher Inc.
Danese, A., McEwen, B.S. (2012). Adverse Childhood Experiences, Allostasis, Allostatic Load, and Age-Related Disease. Physiology & Behavior, 106(1), 29–39.
Felitti, V.J., & Anda, R.F. (2010). The Relationship of Adverse Childhood Experiences to Adult Medical Disease, Psychiatric Disorders, and Sexual Behavior: Implications for Healthcare. In R. Lanius, E. Vermetten, & C. Pain (Eds.), The Impact of Early Life Trauma on Health and Disease: The Hidden Epidemic (pp. 77-87). Cambridge: Cambridge University Press.
Felitti, V.J., Anda, R.F., Nordenberg, D., Williamson, D.F., Spitz, A.M., Edwards, V., Koss, M.P., & Marks, J.S. (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245–258.
Finkelhor, D., Shattuck, A., Turner, H., & Hamby, S. (2013). Improving the Adverse Childhood Experiences Study Scale. JAMA Pediatrics, 167(1), 70-75.
Hardt, J., & Rutter, M. (2004). Validity of Adult Retrospective Reports of Adverse Childhood Experiences: Review of the Evidence. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(2), 260-273.
Krieger, N. (2014). Discrimination and Health Inequities. In L. F. Berkman, I. Kawachi, & M. M. Glymour (Eds.), Social Epidemiology (2nd ed., pp. 63-125). New York, NY: Oxford University Press.
Lipton, B. H. (2008). The Biology of Belief: Unleashing the Power of Consciousness, Matter & Miracles (1st ed.). Hay House, Inc.
Mersky, J. P., Topitzes, J., & Reynolds, A. J. (2017). Impacts of Adverse Childhood Experiences on Health, Mental Health, and Substance Use in Early Adulthood: A Cohort Study of an Urban, Minority Sample in the U.S. Child Abuse & Neglect, 72, 383-394.
Ruiz, R. (2014). How childhood trauma could be mistaken for ADHD. ACEs Too HighLink: https://acestoohigh.com/2014/07/07/how-childhood-trauma-could-be-mistaken-for-adhd/
Stevens, J.E. (2012). The Adverse Childhood Experiences Study — the largest, most important public health study you never heard of — began in an obesity clinic. ACEs Too HighLink: https://acestoohigh.com/2012/10/03/the-adverse-childhood-experiences-study-the-largest-most-important-public-health-study-you-never-heard-of-began-in-an-obesity-clinic/
Comments